美国最新理论对中国抗生素临床使用的启示

今年8月，美国医疗保险和公共医疗补助服务中心（CMS）公布了2020年度住院病人预支付系统（IPPS）的实施方案。该方案对院内抗生素用药报销制度做了重大改变，尤其是对新批准的抗生素给予了特别支持，以鼓励药企加大抗耐药菌新药研发投入和医院医生优选使用新抗生素，缓解日益严重的细菌耐药问题。

一、美国2020年度医保IPPS实施方案概况

1.美国原有医保DRG系统难以应对当前耐药菌感染

当前耐药菌引发的感染已对公众健康造成严重威胁。美国的医疗保障系统采用“疾病诊断分组模式”（Diagnosis-Related Group， DRG）进行支付，医保和医院为降低成本更愿意选用价格便宜的抗生素，而这些抗生素基本都是仿制药，很难应对耐药菌引起的感染。

2.“原医保支付系统+抗生素合理使用”使新型抗生素发展举步维艰

新型抗生素研发上市后，虽然疗效好副作用小，但有很大可能因价格昂贵负担沉重而被医院冷落，导致企业无法获得预期销售收益，社会以及患者无法获得更大利益。

Achaogen公司就是很好的例子，尽管其成功开发了新一代氨基糖苷类抗生素ZEMDRI，也拿到了政府数亿美元的研发补贴，但在现有美国医保支付体系以及抗生素以前保守的所谓“合理使用”的双重压力下，其商业推广举步艰危，最终导致公司难以为继，申请破产。需要说明的是，为鼓励新药研发和临床更好地使用，使患者获得更大益处，美国政府于2001年出台了一项名为“新型治疗技术额外补贴”（New TechnologyAdd-on Payment，NTAP）的优惠政策，但该政策并不能解决新型抗生素研发和使用面临的困境，因为一方面NTAP补贴的有效期只有3年，这么短的时间显然无法适应新型抗生素临床推广速度相对较慢的特点。更重要的是，入选的新药必须具有“重大临床优势”（substantial clinical benefit，SCB），新型抗生素由于“非劣效性”的临床试验设计而被拒之门外。即使少数抗生素能够入选，医疗机构也会因为报销金额太少、申请流程复杂而失去兴趣。因而使得新型抗生素对社会和病患都没有得到更多益处。

3.美国最新理论颠覆了传统错误概念，提出优先使用新型抗生素来有效降低耐药菌的产生

2020年度医保IPPS实施方案及时弥补了之前政策的不足，对于抗生素新药报销的支持力度明显加大，尤其是那些获得QIDP认证的新型抗生素，并于2019年10月1日起先行实施。新版方案不再要求QIDP类抗生素满足“重大临床优势”即可享受新技术额外补贴(NTAP)，并将补贴金额从之前的50%提高到75%。

由于美国“重大临床优势”要求的取消，获得QIDP认证的新型抗耐药菌的抗生素品种即可进入美国NTAP，其医保数量的增加和报销金额的提高势必会让各大医院逐步重视新型抗生素在日常治疗中的合理使用，真正使得社会和患者得到更多益处，并推动各大商业保险公司制定对此类抗生素更为有利的赔付政策。除此之外，为解决NTAP补贴政策只有三年时限的短板，美国新版医保IPPS体系还为多种类型的耐药菌感染设置了新的诊断代码（ICD-10），即患者医疗费用账单只要包含其中一个诊断代码，即可归属至严重的“并发症类”（complication or comorbidity，CC）疾病级别，从而获得额外赔付金。由于这类更新的诊断代码长期有效，可以逐步提高临床医生合理选用新型抗生素的积极性，从而有效控制耐药菌感染。

二、美国最新理论对中国抗生素临床使用的启示

美国最新的理念是颠覆了原来错误的概念：先对症合理使用新型抗生素，来降低耐药菌的耐药性，也就是说尽早优选使用新的较好的抗生素来治疗细菌感染，特别是抗耐药抗生素。而不是以往英国式保守治疗概念：先使用老的便宜的疗效差的副作用多一些的抗耐性不太好的抗生素，实在不行了才使用新的抗耐药菌好的但价格高一些的新型抗生素，这事实上是错误的。第一，耽误/延误了病情；第二，错过了有效治疗的时间窗，危及病人生命安全；第三，培育了许多耐药菌；第四，增加了治愈时间和治疗费用。美国根据近代临床耐药菌的实际产生发展情况，颠覆了传统错误概念，提出优先使用新型抗生素来有效降低耐药菌的产生，值得在中国政府、医药界和医院医生临床上推广使用：①在有效时间窗内较快治愈细菌感染；②减少因耽误有效治疗时间而给病人带来的生命危险；③ 相对副作用小和少，后遗症少；④相对治愈时间短，相对整体综合治愈药费和其它费用低（住院，误工，康复，副作用等）；⑤特别是从源头上有效的减少并降低了耐药菌的产生和传播的可能性。

如青霉素使用，到了960万单位还没有效果，最后用到1600万单位左右：副作用大（青霉素脑水肿等），治愈时间长，病人后遗症大，存在生命危险，实际效果差、整体治疗费用反而大！如果使用国家一类新药具有欧美日发明专利的头孢曲松钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦钠等，会加快治愈，减少副作用，缩短疗程，有效降低病人治疗费用。

总体而言，本次抗生素类用药医保报销制度改革充分体现了美国政府对耐药菌感染问题的重视，相信会进一步激发药企研发新型抗生素的热情，对患者健康有巨大促进作用。后续CMS还将收集各药企、医院和科研机构的反馈意见，逐步建立成熟的耐药菌感染治疗报销体系，以保证该类患者得到及时合理的治疗。放眼国内，日益严重的耐药菌感染同样是当下中国正面临的重大公共健康风险，而中国缺乏抗耐药菌新药亦是有目共睹，因此本文也借此机会呼吁国家各政府部门和各医药同行、专家学者和政府官员能够共同讨论交流，尝试从医疗报销制度设计更为合理激励政策，加大对抗耐药菌新药研发的支持和临床使用，以避免细菌耐药问题的进一步恶化，让社会和病患得到更大更多的益处。