天津市某奶牛养殖专业合作社 “6·20”中毒和窒息较大事故调查报告

四、事故原因及性质

（一）直接原因

事故调查组根据有关专家现场勘验、视频分析、技术鉴定结果，经综合分析认定：作业人员魏国平进入集污池后吸入硫化氢气体中毒，丧失行动能力，造成溺水死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故扩大原因

王继生、王晓平在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目进入集污池内施救，吸入硫化氢气体中毒，丧失行动能力，造成溺水死亡，是事故扩大的原因。

（三）间接原因

1．喜康合作社

（1）安全生产责任制和安全生产规章制度不健全。一是企业安全生产责任制中，未明确劳动防护用品发放、安全生产教育培训和安全生产警示标志设置的责任部门和责任人员；二是未制定安全生产教育培训制度和安全生产场所警示标志制度；三是未制定存在有毒有害气体场所作业安全操作规程，作业人员在有毒有害气体场所作业过程中未进行通风，致使集污池积聚了硫化氢气体，从而造成了事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。

（2）未给从业人员配备必要的劳动防护用品。未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定2及本单位《劳动防护用品管理制度》有关规定。

（3）未设置警示标志。未在具有有毒有害气体作业场所设置明显的安全警示标志，违反了《安全标志及其使用导则》表 3指令标志 3-4 条的规定。

（4）未对从业人员进行安全生产教育培训和考核。未制定本单位安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员上岗作业前未经考核，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

（5）隐患排查治理未落实。未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除存在的上述事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。

2．北辰区农业农村委员会

北辰区农业农村委对农业领域安全生产监管的职责认识不清，职能科室没有认真履行对养殖业生产经营单位进行安全生产监督管理的职责，未能及时发现和消除喜康合作社长期存在的事故隐患。北辰区农业农村委在农业领域安全生产监管方面对事故发生负有责任。

3．北辰区双街镇党委、政府

北辰区双街镇党委、政府贯彻落实安全生产工作责任制相关政策不到位，未专门配置镇农业和旅游办公室安全管理人员，致使安全生产检查专业能力不足，未按规定履行农业领域安全生产监督管理职责，未能及时发现和消除喜康合作社长期存在的事故隐患。双街镇党委、政府相关人员在安全监管人员配备方面对事故发生负有责任。

事故调查组认定，天津市喜康奶牛养殖专业合作社“6·20”中毒和窒息较大事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

1．王继生，喜康合作社法定代表人，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，有管辖权的公安机关已决定不予追究其刑事责任。

2．魏国平，喜康合作社场长，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，有管辖权的公安机关已决定不予追究其刑事责任。

3．王晓平，喜康合作社员工，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，有管辖权的公安机关已决定不予追究其刑事责任。

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