天津市某奶牛养殖专业合作社 “6·20”中毒和窒息较大事故调查报告

集污池内的污水为牛粪、饲料残渣和清理牛棚用水的混合物。污水通过粪污管道冲进固液分离间 1 号沉降池，经过池底的搅拌输送泵输送至固液分离机（固液分离间布置情况实际平面图中 C）中。固液分离机将混合物预分离，其中液体送回 1 号池；其余物质通过固液分离机的挤压，分离出固态物质（干牛粪）回用或出售，挤压出的液体送入 3 号集污池静置沉淀。当该池水位达到约 2 米高度时，通过墙面连通管溢流到 2 号集水池中，2 号集水池中设置有循环水泵，可将水输送到牛棚的清理管道，循环使用。在此过程中，污水中的牛粪等有机物在发酵过程中会产生硫化氢、甲烷等有毒有害气体，并溶于水中。

（三）事故相关设备情况

在集污间东北角处发现一台非粪污处理工艺所需的潜水泵，连接有一盘水带。该潜水泵上除连接有水带外，还栓有 8#铅丝和麻绳，其电源线为新更换的黑色胶皮线，长约 10 米。潜水泵旁有尚未使用的水带一条。经检测，该潜水泵不存在漏电现象。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

因组织、施工人员全部死亡，事故现场无其他目击者且无直接监控视频，事故调查组经现场勘查、调查询问、调取周边监控录像后，综合分析认定如下：

2020 年 6 月 20 日上午，魏国平等人使用潜水泵及水带向集污间外南侧立交桥下地面土壤中进行排污，使集污池内液位降至1 米以下，以便进入集污池盖板下安装潜水泵。15 时 30 分左右，王继生、魏国平、王晓平相继进入集污间，魏国平穿着下水裤沿木梯从池口处下至集污池内，在集污池盖板下安装潜水泵的过程中晕倒在污水中，现场的王继生、王晓平 2人在未采取任何防护措施的情况下进入池内救人，相继晕倒在污水中。

（二）事故应急救援情况

1．应急救援情况

16 时 50 分，村民王玉起和王继生女婿李桂洋发现死者魏国平并拨打报警求助电话。公安、消防救援、急救等人员相继赶到现场。消防救援人员到场后，立即佩戴移动供气源防护装备和有毒气体检测仪下到池中，用救援绳索绑缚在被困人员身上，相继将王晓平、王继生和魏国平 3 人救出。120 急救人员现场确认 3人已死亡。

2．应急救援评估

在事故应急救援过程中，企业未采取任何安全防护措施，盲目施救，造成事故扩大。北辰区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府、相关部门和救援队伍响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

王继生，男，60 岁，喜康合作社法定代表人，户籍地：天津市北辰区，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字〔2020〕第02970 号）鉴定意见：王继生符合硫化氢中毒后溺水死亡。

魏国平，男，50 岁，喜康合作社场长，户籍地：河北省邯郸市大名县，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字〔2020〕第02973 号）鉴定意见：魏国平符合硫化氢中毒后溺水死亡。

王晓平，男，47 岁，喜康合作社员工，户籍地：黑龙江省绥棱县，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字〔2020〕第 02972号）鉴定意见：王晓平符合硫化氢中毒后溺水死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（未含王继生死亡赔偿，不含事故罚款）为 170.256 万元人民币。

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