天津市某奶牛养殖专业合作社 “6·20”中毒和窒息较大事故调查报告

2020 年 6 月 20 日 15 时 30 分至 16 时 50 分之间，位于北辰区双街镇汉沟村的天津市喜康奶牛养殖专业合作社场区南侧固液分离间内，发生一起硫化氢中毒事故，造成 3 人死亡，直接经济损失（未含王继生死亡赔偿，不含事故罚款）170.256 万元人民币。

事故发生后，依据国家和我市的有关规定，市应急局经授权组织成立了天津市人民政府天津市喜康奶牛养殖专业合作社“6·20”中毒和窒息较大事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市应急局、市公安局、市总工会、北辰区人民政府派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，并邀请市纪委监委成立责任追究审查调查组，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．天津市喜康奶牛养殖专业合作社（以下简称喜康合作社）喜康合作社成立于 2011 年 4 月 6 日，企业类型：农民专业合作经济组织。统一社会信用代码：931201135723104698，法定代表人：王继生，注册地址：北辰区双街镇汉沟村东。经营范围：组织采购、供应成员所需的农业生产资料；组织收购、销售成员生产的产品；引进新技术、新品种，开展与农业生产经营相关的技术培训、技术交流和咨询服务；奶牛养殖。喜康合作社持有北辰区行政审批局颁发的《生鲜乳收购许可证》〔编号为津 120113（2019）001，有效日期至 2021 年 1 月 2 日〕、《动物防疫条件合格证 》〔（ 津辰 ）动防合字第 20190049 号 ， 代码编号为120113202190049，发证日期为 2019 年 4 月 11 日〕和《生鲜乳准运许可证》〔编号为津 120113（2020）0008，有效日期至 2021年 5 月 26 日〕。

至事故发生时，喜康合作社共有成员 25 名，出资总额 389万元人民币，其中王继生出资 339.7 万元人民币，其余 24 人共出资 49.3 万元人民币。

2．天津市北辰区众联畜牧场（以下简称众联畜牧场）

众联畜牧场成立于 2001 年 1 月 2 日，类型：个体工商户。统一社会信用代码：92120113727507769P，经营者姓名：王继生，注册地址：北辰区双街镇汉沟村东。经营范围：奶牛养殖。

喜康合作社从事生产经营活动的土地范围与众联畜牧场从事生产经营活动的土地范围一致。2012 年起众联畜牧场不再填报《天津市个体工商户验照表》或报送年报，且 2016 年前后就不再使用众联畜牧场这一市场主体开展生产经营活动。

3．天津市北辰区双街镇汉沟农工商有限公司（以下简称农工商公司）

农工商公司成立于 1997 年 9 月 16 日，股东为天津市北辰区双街镇汉沟村村民委员会和天津市双祥化工厂（天津市双祥化工厂的唯一股东为天津市北辰区双街镇汉沟村村民委员会），成立时法定代表人：周志刚，注册资本 150 万元人民币，其中天津市北辰区双街镇汉沟村村民委员会出资 120 万元人民币，天津市双祥化工厂出资 30 万元人民币，企业类型：有限责任公司，经营范围：水产养殖。1997 年 9 月至 2012 年 8 月，经过多次工商登记变更，法定代表人由周志刚变更为王继生。

2002 年 5 月 27 日，农工商公司把汉沟村铁路东的 80 亩土地，以每亩 1000 元人民币的价格无使用期限租给王继生。王继生使用租用的土地从事奶牛养殖。

（二）涉事集污池基本情况

事故发生地点位于喜康合作社固液分离间东侧集污间的集污池内。集污池为下沉式池子（长 6.9 米，宽 3.8 米，深 3.9 米），集污池的盖板为集污间水泥地面。在北侧地面留有长方形池口（长 3.8 米，宽 1.8 米），形成半封闭的地下空间。在集污间地面的西北角处用砖砌有一个分流池（外部尺寸：长 1.21 米，宽 0.88米，高 0.64 米），固液分离机挤压出的液体通过管路流入该分流池内，再通过分流池分流进集污池或露天池。

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