犬咬伤诊疗规范（2021年版）

伤口分泌物培养。因伤口培养结果可能与感染发生无关，临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口分泌物培养。

影像学检查。超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成以及定位伤口内的异物。关节附近的深部咬伤有必要行 X 线平片和（或）计算机断层（Computed tomography, CT）扫描检查，以评估骨或关节破坏以及异物（如嵌入的牙齿）证据。对于明显感染的伤口，需要影像学检查判断骨和软组织损伤及骨髓炎相关的改变。头部的犬咬伤偶尔会穿透颅骨，也可导致凹陷性颅骨骨折、局部感染和（或）脑脓肿。因此，对于深及头皮的犬咬伤（包括刺伤）患者，需要进行头部 CT 和（或）MRI 检查，尤其是对于 2 岁以内的婴儿。CT 扫描显示颅骨骨折、刺穿颅骨外板、颅内积气则表明穿透伤的存在。

犬咬伤伤口可见于全身各个部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常见，咬伤位于四肢约占 54%～85%（其中手部为 18%～68%），其次为头颈部约占 15%～27%。儿童以头、面、颈部最常见，4 岁以下者约 2/3 位于头、面、颈部，年龄越小，头、面、颈部和会阴部咬伤的比例越高。犬的咬合力根据犬只大小和品种而不同，约为 310KPa 至 31790KPa（相当于 3.162Kg/cm2～324.258 Kg/cm2）,由于犬强大的咬合力和撕扯力，所致的严重咬伤软组织损伤严重，伤情复杂。即便表面看起来并不引人注目的穿刺伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至是骨骼损伤。因此，所有的犬咬伤创口均需进行仔细的探查，避免遗漏严重的合并损伤。

五、预防破伤风

犬咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》中附件 1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。

六、预防狂犬病

犬咬伤是狂犬病发生的主要途径，可能感染发病，应根据现行的狂犬病暴露预防处置的规范、指南进行狂犬病预防。

七、伤口处理

对于有活动性出血的伤口应给予直接压迫止血，并应在伤口远端区域进行神经血管评估。深至重要结构的伤口应作为严重穿透伤处理。伤口的处理不仅有利于重要解剖结构及功能恢复，同时是预防伤口感染，预防破伤风、狂犬病的重要措施，临床必须给与伤口处置足够的重视，避免不必要的并发症的出现。

伤口冲洗和清洗。用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗所有咬伤处约 15 分钟，然后用无菌纱布或脱脂棉将伤口处残留液吸尽，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可以使用专业的清洗设备对伤口内部进行冲洗，以确保达到有效冲洗，最后用生理盐水冲洗伤口，避免在伤口处残留肥皂水或其他清洗剂。有证据表明，即使在没有使用狂犬病被动免疫制剂的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的患者可以存活。

消毒处理。彻底冲洗后用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可以灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。

清创及扩创。犬咬伤伤口尤其撕裂伤清创去除坏死组织，必要时行扩创术，穿刺伤伤口可以进行必要扩创确保清创效果。

伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定程度上有差异，划伤及简单穿刺伤不需要 I 期闭合。单纯撕裂伤伤口，临床医生可采取 I 期伤口闭合。如果美观需要时，如面部撕裂伤，临床医生也可以对这类伤口选择 I 期修复。给予恰当的伤口处理对于接受 I 期伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。

缝合咬伤伤口时，需要进行充分的冲洗、清创，避免深部缝合（如果可能），预防性抗生素治疗以及密切随访。

延迟闭合。6 小时以上的伤口、易感染患者（如免疫受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病）的伤口不建议进行 I 期伤口闭合。早期治疗中进行伤口清洁和失活组织清创，将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，至受伤 72 小时以后可视伤口情况行延迟闭合。

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