我国结核病的流行现状及防治

4. 对高危人群和重点人群常规开展结核病筛查，有效补充被动发现方式，针对重点人群、重点场所和重点时段因地制宜地制定防控措施。例如：对MTB/HIV双重感染人群进行包括胸部影像学检查在内的结核病相关检查，并对随访患者每年进行1次包括胸部影像学检查在内的结核病检查。流动人口实行属地化管理，告知确诊的流动人口患者本辖区的相关防治政策，并进行报告、登记及跨区域患者管理。辖区内65岁及以上老年人的年度体检中包含肺结核可疑症状筛查。糖尿病患者进行季度随访管理。在学校实施常规防控措施，出现学校散发疫情时，采取病例管理和密切接触者筛查为主的综合防控措施，而在发生学校结核病突发公共卫生事件时，在采取防控措施、规范处置疫情的同时，启动风险评估和风险沟通等应急响应措施，控制疫情和舆情。

六、仍然存在的差距

和2000年相比，全球结核病发病率下降20%，年递减率1.5%，死亡率下降40%，年递减率3%。同期我国的发病率下降了38.5%，年递减率3.2%，死亡率下降70.1%，年递减率7.7%，均高于全球水平。但低于欧洲及非洲等地区，同时与WHO终止结核策略2020年的阶段性目标的发病率年均递减率4.4%和死亡率年均递减率8.0%相比，存在一定的差距。2017年我国结核病患者家庭灾难性支出占比为56%。因此，在不采取其他强化措施的情况下，很难实现WHO提出的2035年新发病例减少90%，家庭灾难性支出零负担的目标。

全球MDR-TB和XDR-TB年龄标化死亡率分别为1.6/10万和0.2/10万。我国MDR-TB（0.19/10万）和XDR-TB（0.05/10万）的年龄标化死亡率低于全球，但我国MDR/RR-TB的发病数居全球第2（占全球13%）。我国培阳患者中，XDR-TB患者占10%，而且MDR-TB和XDR-TB中原发耐药比例增多，其治疗成功率低，生存时间短，而需要治疗的MDR-TB患者中仅1/5纳入了治疗。

虽然随着地市级医疗卫生机构分子生物学检测能力的提高，我国结核的病原学阳性率从2015年的29.9%逐步上升至2020年的53%，但仍低于全球水平（57%）。 我国的病原学检测率已达95.8%，其中涂片率94.4%，培养率45.8%，分子检测率25.6%，但痰标本合格率仅74.6%，涂片染色合格率65.7%，胸部影像诊断率40.1%，都影响了总体的阳性率。我国结核病确诊时间中位数为20天（7~72天），57.3%的患者存在诊断延误。首诊在非定点医院的患者的延误率（67.6%）显著高于定点医院（32.4%）。

七、对策及建议

我国的人口基数大，结核感染发病人数多。结核病防控需要负担得起且易于获得的快速检验鉴定方法和耐药检测方法，需要更有效且副作用小的抗结核药物及更短、更安全的治疗方案；更需要给更有效的尤其是适用于成人的结核病疫苗。如果在这些方面没有实质性突破进展，中国甚至全球在结核病发病率上下降的空间都会有限，短期内降低难度更大。防治工作需要加强如下几个方面。

1. 健全结核病防治工作经费投入和使用机制：我国每年已投入了大量的结防经费。2000年以前，经费仅250万元，2001年增加至4 000万元，2020年我国用于结核病国家战略计划总预算9 940万元，药物敏感结核病 5 920万元，MDR-TB 4010万元，TB/HIV 0.5万元。但经费到位及有效实施不足。大部分地区没有完善、健全的结核病防治工作经费投入机制，完全依靠中央经费或国际合作项目，每年用于结核病防治的资金缺口超过12亿美元。需要增加经费的来源、提高使用率。

2. 提高诊疗和管理技术手段：结核的诊断技术和治疗药物上已取得不少进展，包括检测方法中的微量肉汤稀释法表型药敏试验、靶向测序法直接从痰液标本中检测耐药情况、基于重组ESAT6/CFP10的皮肤测试、新的干扰素γ释放测定法（interferongamma release assay，IGRA）、基于人工智能的自动化显微镜检测和数字化胸片诊断系统、Xpert MTB/RIF或Xpert MTB/RIF Ultra对异烟肼和二线药物的耐药性检测。在患者管理技术方面引入的电子药盒、手机短信、APP等信息化技术，辅助患者服药管理。22种抗结核药物和14种新结核病疫苗在开展Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期临床试验。但新的检测方法成本过高，不适于我国基层，尤其是农村医疗机构的筛查及常规检测。应针对科技薄弱环节加强研究，推动基础研究和应用研究紧密结合，加快科技成果转化。

3. 完善患者发现手段和主动发现策略。在我国活动性肺结核患者中无可疑症状者占43.1％；65岁及以上老年菌阳肺结核患者中，无可疑症状者为44.27％。如果仅采用可疑症状进行高危人群的筛查，不进行其他胸部影像学等检查，将有近50％甚至更高的漏诊率。以症状筛查为基础的主动发现策略，将不可避免地造成无症状的结核病患者不能被及时发现和启动规范治疗，对社区内的持续传播存在很大隐患；此外，对这些高危群体还应进一步扩展筛查检测点。高危人群预防性治疗的覆盖面有待提高。

4. 提高和保证基本DOTS质量。动态调整医保药物目录，纳入符合条件的抗结核新药，采用医保报销后财政兜底的方式，最大限度的减轻结核病患者的经济负担，做到应治尽治。

5. 控制耐药结核病的传播。耐多药结核病诊断治疗覆盖面低，患者经济负担重，难以控制耐药结核病传播。需要扩大耐药结核病的筛查范围，提高痰标本的合格率，扩大分子生物学技术的使用，提高病原学阳性率。加强定点医疗机构菌种鉴定和耐药诊断的能力。

6. 增加社会对结核病及防控的关注度，推动结核病防治机构的改革和能力建设。我国各级结核病防治机构的软硬件条件不及疫情防治工作任务的需求。人员待遇偏低，人员流失严重，更不能吸引新生专业人员的加入。结核病诊疗科室需要配置专业的人员、检测和诊疗设备。

总之，影响结核病发病的因素越来越复杂，我们还需要加大预防力度，解决资金缺口、推进结核病应对和研究，尽快实现全民健康覆盖，进而实现终结结核病的目标。

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